Modèle du fromage suisse
L'idée de base
Ces dernières années, un nouveau domaine d'étude connu sous le nom de "science de la sécurité" a vu le jour. La science de la sécurité est fondamentalement liée à plusieurs autres domaines, tels que l'ingénierie et les soins de santé. Son champ d'application ne se limite pas à la sécurité physique et psychologique, mais englobe également les questions de sécurité, telles que la cybersécurité. Les progrès de la science de la sécurité visent à éclairer la prise de décision dans diverses disciplines.1 Un modèle utilisé par les scientifiques de la sécurité pour évaluer les risques est le modèle du fromage suisse.
Chaque tranche de fromage suisse est pleine de trous. La taille et le nombre de trous varient d'une tranche à l'autre. Dans ce modèle, une tranche de fromage suisse symbolise une mesure donnée prise pour minimiser le risque. Chaque tranche de fromage peut être considérée comme une ligne de défense contre les accidents. Les exemples de différentes "tranches" au sein d'une organisation donnée peuvent être la gestion, l'allocation des ressources et un programme de sécurité efficace.2
Chaque tranche de fromage suisse présente un ensemble de trous qui lui est propre. Ces trous représentent des lacunes ou des domaines où il y a un risque d'échec. Certaines tranches peuvent avoir plus de trous que d'autres. Lorsque toutes les tranches d'une organisation donnée sont empilées, elles représentent la défense de l'organisation contre le risque dans son ensemble. Étant donné que tous les morceaux de fromage présentent des trous à différents endroits (ce qui représente leurs différents points faibles), il arrive qu'une ou plusieurs tranches de fromage couvrent un trou dans une autre tranche de fromage. Cela symbolise le fait que certaines facettes d'une organisation ont des points forts qui peuvent compenser les lacunes d'autres facettes. Cependant, il arrive que les trous se chevauchent, ce qui donne lieu à un trou qui traverse toute la pile de fromage. Ce trou représente un point faible commun à tous les domaines d'une organisation donnée, où le risque d'échec est le plus élevé.
Le modèle du fromage suisse démontre que, généralement, une défaillance ne peut être attribuée à une seule cause fondamentale ; les accidents sont souvent le résultat d'une combinaison de facteurs.3 Il suggère que la plupart des accidents sont le résultat d'erreurs latentes, qui sont des défaillances intrinsèques à une procédure, à une machine ou à un système. Les erreurs latentes sont déclenchées par des erreurs actives, qui sont des comportements dangereux adoptés par des individus. Ainsi, ce ne sont pas seulement les erreurs commises au niveau individuel qui conduisent à un accident. Dans les modèles d'évaluation des risques, nous devons également tenir compte des conditions latentes qui peuvent être déclenchées par ces erreurs.4
Le modèle du fromage suisse a été utilisé pour aider les organisations à comprendre pourquoi les accidents se produisent malgré tous les efforts déployés pour les prévenir. Il permet d'identifier les points faibles et d'élaborer des stratégies pour les combattre. L'objectif de la science de la sécurité est de maximiser la productivité tout en minimisant les risques de dommages, et le modèle du fromage suisse est un atout pour l'avancement de ce domaine.
Pour qu'un événement catastrophique, tel qu'un accident d'avion, se produise, il faut qu'il soit précédé d'une série d'événements. Imaginez ces facteurs distincts comme des tranches de fromage suisse alignées les unes derrière les autres. Si l'un des trous n'est pas aligné sur les autres, la série d'événements est modifiée ou interrompue, et la catastrophe est évitée. Mais si tous les trous sont alignés, c'est la porte ouverte à la catastrophe.
- Sandra Brown dans Low Pressure (2012)
