Modèle du fromage suisse

Ces dernières années, un nouveau domaine d'étude connu sous le nom de "science de la sécurité" a vu le jour. La science de la sécurité est fondamentalement liée à plusieurs autres domaines, tels que l'ingénierie et les soins de santé. Son champ d'application ne se limite pas à la sécurité physique et psychologique, mais englobe également les questions de sécurité, telles que la cybersécuri^té. Les progrès de la science de la sécurité visent à éclairer la prise de décision dans diverses disciplines.1 Un modèle utilisé par les scientifiques de la sécurité pour évaluer les risques est le modèle du fromage suisse.

Chaque tranche de fromage suisse est pleine de trous. La taille et le nombre de trous varient d'une tranche à l'autre. Dans ce modèle, une tranche de fromage suisse symbolise une mesure donnée prise pour minimiser le risque. Chaque tranche de fromage peut être considérée comme une ligne de défense contre les accidents. Les exemples de différentes "tranches" au sein d'une organisation donnée peuvent être la gestion, l^'allocation des ressources et un programme de sécurité efficace.2

Chaque tranche de fromage suisse présente un ensemble de trous qui lui est propre. Ces trous représentent des lacunes ou des domaines où il y a un risque d'échec. Certaines tranches peuvent avoir plus de trous que d'autres. Lorsque toutes les tranches d'une organisation donnée sont empilées, elles représentent la défense de l'organisation contre le risque dans son ensemble. Étant donné que tous les morceaux de fromage présentent des trous à différents endroits (ce qui représente leurs différents points faibles), il arrive qu'une ou plusieurs tranches de fromage couvrent un trou dans une autre tranche de fromage. Cela symbolise le fait que certaines facettes d'une organisation ont des points forts qui peuvent compenser les lacunes d'autres facettes. Cependant, il arrive que les trous se chevauchent, ce qui donne lieu à un trou qui traverse toute la pile de fromage. Ce trou représente un point faible commun à tous les domaines d'une organisation donnée, où le risque d'échec est le plus élevé.

Le modèle du fromage suisse démontre que, généralement, une défaillance ne peut être attribuée à une seule cause fondamentale ; les accidents sont souvent le résultat ^d'une combinaison de facteurs.3 Il suggère que la plupart des accidents sont le résultat d'erreurs latentes, qui sont des défaillances intrinsèques à une procédure, à une machine ou à un système. Les erreurs latentes sont déclenchées par des erreurs actives, qui sont des comportements dangereux adoptés par des individus. Ainsi, ce ne sont pas seulement les erreurs commises au niveau individuel qui conduisent à un accident. Dans les modèles d'év^aluation des risques, nous devons également tenir compte des conditions latentes qui peuvent être déclenchées par ces erreurs.4

Le modèle du fromage suisse a été utilisé pour aider les organisations à comprendre pourquoi les accidents se produisent malgré tous les efforts déployés pour les prévenir. Il permet d'identifier les points faibles et d'élaborer des stratégies pour les combattre. L'objectif de la science de la sécurité est de maximiser la productivité tout en minimisant les risques de dommages, et le modèle du fromage suisse est un atout pour l'avancement de ce domaine.

C'est à un professeur de l'université de Manchester, James Reason, que l'on doit la création du modèle du fromag^e suisse5 . Il a présenté ce concept dans son livre Human Error, publié en 1991. Dans cet ouvrage, il développe sa théorie selon laquelle les accidents ne résultent pas d'un ou de plusieurs événements indépendants. Il affirme au contraire que les accidents sont dus à plusieurs facteurs interconnectés qui, ensemble, aboutissent à une défaillance. Pour illustrer son propos, il prend l'exem^ple de la catastrophe de Challenger en 19866, une tragédie historique au cours de laquelle une navette spatiale a explosé ⁷3 secondes seulement après son décollage, tuant les sept personnes qui se trouvaient à bord7.

L'objectif de ce modèle est d'éclairer la prise de décision qui, à terme, empêchera les accidents de se produire. En gardant à l'esprit que toutes les lignes de défense d'une organisation sont interconnectées, les décideurs peuvent mettre en œuvre des politiques et des interventions qui minimisent efficacement les risques. Le modèle du fromage suisse vise à aider les organisations à éviter les pièges les plus courants. Il souligne également l'importance de minimiser les erreurs latentes qui, lorsqu'elles sont déclenchées par des erreurs actives, peuvent entraîner des accidents. ^L'un des moyens d'y parvenir est de se tenir au courant des dernières normes et avancées technologiques.8

Ce modèle a également permis une communication efficace, car il présente les accidents organisationnels d'une manière qui peut être facilement visualisée et comprise par n'importe qui, quel que soit son domaine d'expertise ou soⁿ niveau au sein de l'organisation.9 Alors que les spécificités de l'analyse des risques et de la prévention des accidents sont complexes et peuvent être difficiles à saisir pour beaucoup, ce modèle peut être présenté simplement, donnant à de nombreuses personnes une compréhension de base de ces sujets compliqués.

L'une des premières critiques de ce modèle est venue de James Reason lui-même. Il craignait que le modèle ne soit appliqué de manière trop large et tr^op dogmatique10 : "Le pendule est peut-être allé trop loin dans nos tentatives actuelles de traquer les erreurs possibles et les contributions d'accidents qui sont largement séparées dans le temps et dans l'espace des événements ^eux-mêmes" (p. 234).11 Bien qu'il ait été le premier à soulever cette question, il n'a pas été le dernier, loin s'en faut.

Comme Reason, d'autres ont exprimé des inquiétudes quant à l'application excessive de ce modèle. Certains se sont inquiétés du fait que les gens l'utilisent comme une heuristique, une sorte de règle empirique utili^sée pour expliquer n'importe quel accident ou défaillance.12 Il est possible qu'une application rigide de ce modèle conduise les organisations à rechercher les conditions latentes qui ont donné lieu à l'accident, alors ^que la cause principale n'est peut-être en fait rien d'autre qu'une erreur humaine.13

Ce modèle a également été critiqué pour son caractère trop générique. Il a été suggéré qu'il ne suffit pas de dire que les différentes mesures de protection sont liées ; pour que ce modèle soit utile et permette de minimiser efficacement les risques, il faudrait qu'il nous dise comme^nt elles sont liées.14

Une grande partie de ces critiques provient du fait que le modèle a été appliqué à un champ d'application beaucoup plus large que celui prévu à l'origine. Les défenseurs du modèle du fromage suisse affirment que, malgré ses limites, le modèle a joué un rôle essentiel dans l'intégration des facteurs systémiques dans les modèles de prévention des accidents. En outre, il s'agit d'une métaphore qui peut être comprise par n'importe qui, quel que soit son niveau d'expertise. Bien que sa capacité à fournir des conseils soit vivement débattue, ce modèle est ^loué pour sa capacité à transmettre le concept d'accidents organisationnels d'une manière accessible.15

La pandémie de COVID-19

Le modèle du fromage suisse peut être appliqué à la pandémie de COVID-19, de sorte que chaque couche du fromage représente une mesure différente prise pour ralentir la propagation du virus. Par exemple, une couche peut représenter la distanciation sociale, la suivante le port de masques, une ^autre le lavage des mains.16

Aucune mesure préventive ne suffit à elle seule à ralentir de manière significative la propagation du virus. Cependant, lorsqu'elles sont combinées, elles peuvent limiter le risque de contracter le virus. Appliquée au contexte de la pandémie, cette théorie souligne à quel point ces lignes de défense sont liées. Chaque intervention présente des lacunes. Cependant, lorsque les différentes interventions sont superposées, elles sont capables de compenser leurs défauts respectifs, ce qui réduit considérablement le risque d'infection. Au fur et à mesure que les restrictions sont levées - par exemple, en augmentant le nombre de personnes autorisées à participer à des rassemblements en intérieur - le risque de contracter le virus augmente. C'est un peu comme si l'on retirait une tranche de fromage de la pile, ce qui permet de découvrir d'autres trous.

Face à une situation aussi grave qu'une pandémie, la gestion des risques est de la plus haute importance. Pour sauver des vies et faire en sorte que les hôpitaux ne soient pas submergés de patients, il est essentiel de réduire la propagation du virus. Le modèle du fromage suisse est une métaphore utile pour comprendre pourquoi il est si nécessaire que chacun continue à appliquer les mesures préventives recommandées. Il illustre également le fait que nous ne pouvons pas choisir les mesures que nous prenons - elles fonctionnent toutes ensemble pour minimiser le risque d'infection.

1. Aven, T. (2014). Qu'est-ce que la science de la sécurité ? Safety Science, 67, 15-20. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2013.07.026
2. Bell, A. (2018). Comment utiliser le modèle de causalité d'accident en fromage suisse. Enterprise Training Solutions. http://blog.enterprisetraining.com/swiss-cheese-accident-causation-model/
3. Voir 2
4. Voir 2
5. D'Amore, R. (2020). Qu'est-ce que le "modèle du fromage suisse" et comment peut-il s'appliquer au coronavirus ? GlobalNews.ca. https://globalnews.ca/news/7393839/coronavirus-swiss-cheese-model/
6. Voir 2
7. Howell, E. (2019). Challenger : Le désastre de la navette qui a changé la NASA. Espace. https://www.space.com/18084-space-shuttle-challenger.html
8. Voir 2
9. Larouzee, J. et Le Coze, J.C. (2020). Bonnes et mauvaises raisons : Le modèle du fromage suisse et ses critiques. Safety Science. 126. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2020.104660
10. Voir 9
11. Reason, J. (1997). Managing Risks of Organizational Accidents (Gestion des risques d'accidents organisationnels). Ashgate Publishing Limited, Aldershot, Royaume-Uni.
12. Voir 9
13. Voir 9
14. Voir 9
15. Voir 9
16. Voir 5