En la atención sanitaria, el impacto de los sesgos implícitos en la toma de decisiones clínicas es un problema persistente. Aunque los sesgos implícitos son omnipresentes entre la población humana en general, los profesionales sanitarios pueden ser más susceptibles, ya que el entorno sanitario -a menudo de ritmo rápido, alto estrés y alto grado de incertidumbre- puede acentuar los sesgos cognitivos.
El entorno clínico es acelerado porque los médicos tienen que hacer malabarismos con numerosos pacientes, tareas administrativas y otras responsabilidades sin salirse de un calendario apretado. La toma de decisiones clínicas también puede ser a menudo sinónimo de incertidumbre. Llegar a un diagnóstico es como un rompecabezas; a veces, la sintomatología o los resultados de laboratorio de un paciente no apuntan a un diagnóstico claro, lo que obliga al profesional a basarse en su experiencia previa para tomar una decisión.
Esto, junto con las intensas exigencias laborales, las largas jornadas de trabajo y los pacientes que en ocasiones no cooperan, puede contribuir a la carga emocional y al estrés que soportan los profesionales sanitarios en su trabajo. Se trata de la tormenta perfecta para que surjan los prejuicios, ya que promueven un cambio hacia el pensamiento del Sistema 1 y aumentan nuestra dependencia de la heurística, es decir, los atajos mentales que tomamos durante el proceso de toma de decisiones en aras de la facilidad cognitiva.1
Sesgo sanitario: Abrir el debate
En general, el sesgo racial implícito suele atraer una atención desproporcionada en la investigación y la política sanitarias. Y con razón: los estudios han demostrado que los pacientes de color reciben una atención de peor calidad que los blancos, incluso si se tiene en cuenta su nivel socioeconómico.
Sin embargo, esto se ha hecho a expensas de la atención prestada a otros factores importantes. En el contexto de la atención sanitaria, una reciente revisión sistemática de la literatura identificó 42 artículos que medían el sesgo implícito entre los profesionales sanitarios en la atención a pacientes hospitalizados. Mientras que 27 estudios examinaron el sesgo racial/étnico, sólo 10 se centraron en el sexo, la edad, el peso, el estado civil u otros factores demográficos.2
En este artículo, utilizo una lente sociológica para analizar el conjunto de investigaciones existentes sobre los prejuicios implícitos relacionados con el género, el tamaño corporal y el estado civil entre los profesionales sanitarios, vinculando estos prejuicios a las normas sociales imperantes. Al hacerlo, espero llamar la atención sobre el hecho de que la raza no es el único sesgo implícito que debemos abordar en los entornos sanitarios.
Prejuicios implícitos sobre el peso en la atención sanitaria
Más del 40% de la población adulta de EE.UU. es obesa3 y las actitudes negativas sobre el peso prevalecen en todo el país. En nuestra sociedad, las personas obesas y con sobrepeso suelen ser percibidas como vagas, débiles de voluntad, fracasadas, poco inteligentes y carentes de autodisciplina. Estos estereotipos nocivos fomentan el prejuicio y la discriminación generalizados. De hecho, la discriminación por el peso es casi tan común en Estados Unidos como la discriminación racial.
Sin embargo, a diferencia de la raza, los prejuicios contra la gordura se perciben a menudo como socialmente más aceptables porque se cree que uno controla su peso. En realidad, en el tamaño corporal influyen factores como el entorno y la composición genética del individuo. Aun así, nuestra cultura promueve que se culpe a las personas con sobrepeso por su tamaño.4 Las personas obesas se enfrentan a menudo a las consecuencias de estos estigmas en diversos aspectos de su vida, como el lugar de trabajo, las instituciones educativas y los entornos sanitarios, entre otros.
Los prejuicios contra la grasa están muy arraigados entre los profesionales sanitarios. En un estudio, los médicos indicaron que reaccionan ante la obesidad con sentimientos de incomodidad, desgana o desagrado. Además, asociaban la obesidad con la falta de higiene, el incumplimiento, la hostilidad y la falta de honradez.5 En otros estudios sobre médicos y estudiantes de medicina se han obtenido resultados similares.6 Reconozco que muchos de estos estudios datan de hace más de dos décadas. Sin embargo, estos hallazgos deberían orientar la investigación futura hacia la evaluación de las actitudes antigrasas actuales.
Varios estudios han indicado que las actitudes antigrasa entre los profesionales sanitarios pueden repercutir negativamente en el juicio clínico, el diagnóstico y la calidad de la atención. Por ejemplo, los médicos que mantienen este tipo de actitudes indican que ellos mismos no esperan que los tratamientos tengan éxito cuando el paciente tiene sobrepeso.7 Los médicos también expresan que el escaso cumplimiento y motivación del paciente es una frustración común durante los tratamientos de la obesidad, lo que da lugar a un menor énfasis en la comunicación de información que pueda promover cambios en el estilo de vida.8
Esto puede conducir a una profecía autocumplida: los médicos pueden esforzarse menos en tratar a los pacientes obesos o en comunicarse con ellos, lo que se traduce en peores resultados y refuerza las actitudes originales del médico. En un estudio en el que se utilizaron viñetas para evaluar los juicios clínicos, se descubrió que los trabajadores de la salud mental tienden a asociar a los pacientes obesos con síntomas más negativos.9
Las actitudes negativas de los profesionales sanitarios hacia los pacientes obesos y con sobrepeso también pueden provocar que estos pacientes duden a la hora de buscar atención sanitaria.10 Por ejemplo, las mujeres con sobrepeso tienen muchas menos probabilidades de someterse a exámenes pélvicos periódicos debido a la imagen corporal negativa fomentada por la falta de disposición de los médicos a atender a estas pacientes.11
La suposición de que la obesidad conduce a peores resultados sanitarios queda en gran medida sin cuestionar. De cara al futuro, los investigadores deberían tratar de comprender mejor en qué medida esto se debe a las características fisiológicas y en qué medida a las consecuencias de la discriminación.
Estado civil y prejuicios implícitos en la atención sanitaria
El apoyo social puede caracterizarse por los recursos emocionales, informativos e instrumentales que las personas obtienen de otras personas. El apoyo social está estrechamente relacionado con la mejora de la salud y el bienestar.12
No es infrecuente que los médicos tengan en cuenta el apoyo social a la hora de determinar la capacidad de un paciente para afrontar tratamientos difíciles. Sin embargo, es importante señalar que el estado civil no es sinónimo de apoyo social. Los pacientes solteros pueden tener sistemas de apoyo sólidos a través de la familia, amigos, etc. En la toma de decisiones médicas, esto crea preocupación por el sesgo del estado civil que se basa en narrativas culturales, no en pruebas.
En un reciente artículo publicado en el New England Journal of Medicine, se comentaba cómo los pacientes solteros tienen menos probabilidades de sobrevivir al cáncer. Los autores sugirieron que esto puede deberse al estereotipo implícito de los médicos sobre los pacientes basado en el estado civil como indicación del sistema de apoyo del paciente.13 Es menos probable que los médicos recomienden la cirugía o la radioterapia como tratamiento para los pacientes con cáncer que no están casados.
El estado civil también afecta en gran medida al juicio clínico a la hora de evaluar la idoneidad de los pacientes para recibir recursos médicos escasos, como los trasplantes de órganos.14 Los pacientes divorciados, a diferencia de los casados, tienen menos probabilidades de recibir un trasplante de órganos porque se les considera menos resistentes, con menos apoyo social y "menos merecedores".
Para minimizar este sesgo, los responsables médicos pueden plantear a los pacientes preguntas sobre su sistema de apoyo social sin tener en cuenta su estado civil. Por ejemplo, pueden preguntar a los pacientes si tienen personas que les apoyen a lo largo del tratamiento y si pueden hablar con ellas sobre decisiones médicas importantes. Este tipo de preguntas desviará la atención del estado civil y la dirigirá hacia el apoyo social, que es el verdadero objetivo.
Prejuicios implícitos de género en la atención sanitaria
Se ha demostrado que los prejuicios implícitos de género afectan a la toma de decisiones médicas en el ámbito hospitalario. Sorprendentemente, un estudio reveló que las mujeres tienen 3 veces menos probabilidades de someterse a una artroplastia de rodilla que los hombres. Este estudio incluso tuvo en cuenta los casos en los que era clínicamente apropiado que las mujeres recibieran la artroplastia.15,16,17
Esta drástica diferencia puede deberse al estereotipo de que los hombres son más fuertes y capaces de soportar más dolor, además de ser más activos, por lo que se benefician más de la prótesis de rodilla que las mujeres, ya que se percibe que su dolencia es peor. Este estereotipo del dolor, aunque clínicamente sea cierto, puede tener consecuencias adversas porque puede dar lugar inadvertidamente a que las mujeres no reciban la medicación y el tratamiento adecuados.18
Esto también se observó en otro estudio en el que se consideraba que los pacientes varones con enfermedad coronaria presentaban un riesgo más elevado y, por tanto, se les prescribía más aspirina y medicación hipolipemiante como modo de prevención secundaria que a las mujeres, incluso cuando se controlaban todos los demás factores. De hecho, el estudio concluyó que, mientras que a los hombres se les solía recetar la cantidad óptima de medicación, a las mujeres no. Esto indica que los prejuicios de género contribuyen a una atención médica de menor calidad.
Es importante señalar que hay muchos factores sistémicos que contribuyen a esta brecha. Por ejemplo, existe un gran déficit de financiación en la investigación médica relativa a la salud de la mujer. Esto suele alimentar inevitablemente los prejuicios implícitos individuales y viceversa.
Perspectivas de futuro
¿Cómo podemos combatir los efectos del sesgo implícito en los entornos sanitarios? Crear programas de educación sobre los prejuicios para todos los médicos, así como para enfermeras, asistentes médicos y trabajadores sociales, puede ayudar a contrarrestar los prejuicios y estereotipos inconscientes haciéndoles conscientes de sus desastrosas consecuencias. Enseñar a la gente a reconocer sus prejuicios puede hacerles más conscientes y aptos para intentar reducirlos ellos mismos.
Una herramienta comúnmente utilizada para evaluar los prejuicios implícitos es el Test de Actitudes Implícitas (IAT). Aunque la versión de esta prueba basada en la raza es la más utilizada, los trabajadores sanitarios también deberían realizar las pruebas que evalúan las actitudes implícitas hacia el género, la sexualidad y el peso. Este ejercicio ayudará a dilucidar la distinción entre prejuicio implícito y apoyo explícito.
Aunque la concienciación ayuda a reducir los efectos de los prejuicios, no basta para superar por completo la activación automática de los estereotipos y los efectos consiguientes. Para combatirlo, el proveedor puede aplicar diversas estrategias de bajo coste, eficaces en el tiempo y sencillas.
Practicar la toma de perspectiva
Se debería obligar a los proveedores a una estrategia de toma de perspectiva entre cada paciente que atiende un médico. Este breve período de reflexión puede permitir al profesional comprender la situación en su conjunto, específicamente desde el punto de vista de los posibles sesgos, y corregir en consecuencia. Esta toma de perspectiva puede implicar la manipulación de una determinada perspectiva a través de una guía visual o auditiva, o a través de una forma específicamente diseñada de la IAT. Ambos métodos pueden guiar al individuo para que empiece a comprender qué tipos de sesgo existen y cómo sus decisiones incorporan el sesgo.19
Centrarse en la individualidad del paciente
Otra estrategia eficaz es la individualización. La individualización es la práctica de centrarse conscientemente sólo en la información específica sobre un individuo que es relevante para la toma de decisiones médicas, dejando de lado la raza o el sexo.20 Esta estrategia ayuda a los médicos a evitar llenar los vacíos y las incertidumbres en la información del paciente con suposiciones basadas en estereotipos, como se muestra en un estudio realizado por Chapman et al sobre las disparidades de género en la EPOC.21 Sin embargo, es importante tener en cuenta que esta estrategia puede restar valor a la relación proveedor-paciente, ya que obliga al proveedor a tratar al paciente como un conjunto de resultados de laboratorio y síntomas en lugar de como un ser humano.
Educación temprana
Además de las sesiones de formación para proveedores en ejercicio, la formación también debería implementarse en los planes de estudio de los estudiantes de medicina. La puesta en marcha de un plan de formación anual que incluya exámenes recurrentes de IAT y una experiencia de toma de perspectiva manipulativa puede empezar a tener a estos futuros médicos preparados para adaptarse a los antecedentes de cualquier paciente con el que se encuentren. Un reconocimiento preventivo de los problemas de prejuicios permitirá a los médicos combatir esta cuestión antes de que se convierta en un problema en el lugar de trabajo.
Conclusión
El amplio abanico de publicaciones llega a una conclusión crucial: los profesionales sanitarios no son inmunes a los prejuicios implícitos, y estos prejuicios implícitos van más allá de la raza. Al fin y al cabo, los profesionales sanitarios siguen siendo miembros de la sociedad y están al tanto de sus normas sociales y estereotipos. La bibliografía más reciente será importante para comprender el impacto de la discriminación en la asistencia sanitaria hoy en día porque, en los últimos años, se han producido grandes avances hacia la defensa y la concienciación de las actitudes y los estereotipos implícitos. Sin embargo, el reto innato de abordar los prejuicios implícitos es que difieren de las actitudes explícitas, lo que hace muy difícil lograr resultados tangibles.
Otra cuestión que merece la pena abordar en un futuro próximo es si el sesgo implícito racial puede o no conducir a peores resultados en comparación con otras formas de sesgo implícito. La bibliografía existente no se centra en análisis comparativos. Responder a esta pregunta puede orientar mejor las futuras intervenciones, políticas y dónde invertir los fondos de investigación. Sin embargo, hasta que respondamos a esta pregunta, insto a que se preste la misma atención a los sesgos implícitos relacionados con el tamaño corporal, el estado civil y el género.
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