El Dr. Mitesh Patel habla de Nudging, tecnología y atención sanitaria

Sanketh: Usted describe que el comportamiento humano es la vía final común para casi todos los avances de la medicina. ¿Podría explicarlo con más detalle?

Dr. Patel: Para que las terapias, pruebas y tratamientos médicos beneficien a los pacientes, obviamente tienen que ocurrir dos cosas. El médico tiene que reconocer que un paciente cumple los criterios para someterse a esa prueba, terapia o tratamiento, y entonces prescribirlo u ordenarlo. A continuación, el paciente debe comprender en qué le beneficiará y adherirse a la prueba o a la medicación. Por desgracia, a menudo no ocurre ni lo uno ni lo otro. Esto crea oportunidades para mejorar la prestación de asistencia sanitaria.

Alrededor de un tercio de la atención sanitaria empieza a ser innecesaria o redundante porque estamos haciendo demasiadas cosas que ya hemos hecho para abordar problemas que en realidad se resolverían mejor abordando estas lagunas en la toma de decisiones.

Sanketh: ¿Por qué cree que la sanidad es una de las últimas fronteras en adoptar el diseño conductual como enfoque creativo y centrado en el ser humano para definir y resolver problemas?

Dr. Patel: Esta línea de trabajo ha ganado mucha más tracción en campos como las finanzas, el comercio minorista e incluso el entretenimiento. La sanidad, sin embargo, es mucho más lenta porque está muy regulada, y con razón. Los nudges son realmente influyentes y, si se diseñan de forma equivocada, pueden provocar acontecimientos adversos.

No podemos limitarnos a aplicar a la sanidad las típicas técnicas de marketing. La atención sanitaria plantea muchos retos logísticos porque hay muchas partes interesadas. Alguien no puede simplemente anunciar un cribado de cáncer de colon a un paciente. Tiene que solicitarlo un médico o un sistema sanitario. Además, los pacientes a menudo no saben qué prueba o tratamiento es mejor para ellos, lo que crea una brecha de comunicación que hay que colmar.

Sanketh: En este debate sobre el flujo de trabajo en la atención sanitaria, el tema de las historias clínicas electrónicas (HCE) es inevitable. ¿Cómo podemos utilizar las HCE como vehículo para alentar a los proveedores y modificar comportamientos?

Dr. Patel: En la actualidad, más del 90% de los médicos y los sistemas sanitarios han adoptado ampliamente la HCE. Antes, todas las decisiones sanitarias se tomaban verbalmente o con papel y lápiz. Ahora, todo se canaliza a través de la HCE, lo que nos da visibilidad sobre las decisiones que se están tomando. También introduce un entorno en el que se puede influir en esas decisiones.

Se invierten muchos esfuerzos en implantar y optimizar las HCE, pero aún queda mucho por hacer en cuanto a cómo podemos cambiar el marco de la información, el orden de las opciones, la opción por defecto, cuándo avisamos a alguien con una alerta y cuándo no, etc. Hay muchas herramientas diferentes en el entorno de elección dentro de las HCE que ayudan a guiar a los médicos hacia la decisión correcta en el momento adecuado. Hay un montón de diferentes herramientas en el entorno de elección dentro de EHR que ayudan a guiar a los médicos hacia la decisión correcta en el momento adecuado, y creo que ahí es donde realmente está la oportunidad - una manera de hacerlo de forma sistemática, para aprender, y luego difundir lo que funciona. Paralelamente, poner fin a lo que no funciona.

Sanketh: Hay mucha controversia en torno a los nudges porque muchos los ven como coacción o manipulación. Sin embargo, en muchos casos, siempre hay un empujón inherente por defecto que ya está influyendo en el comportamiento de alguna manera. Por lo tanto, la aplicación de un nudge consiste más bien en ajustar el entorno para redirigir el nudge hacia la mejora de los resultados de una manera más estructurada. De lo contrario, el nudge sigue presente, pero de una manera no estructurada que podría estar promoviendo malos resultados.

Dr. Patel: Ese es un gran punto. Muchos médicos expresan que han sido expertos en su campo durante X décadas y han recibido formación durante Y años. Se vuelven muy escépticos cuando oyen que otra persona puede influir en sus decisiones sobre los resultados de sus pacientes en la dirección correcta. A menudo tenemos que concienciar a la gente de que el diseño actual de la historia clínica electrónica ya les está empujando en una dirección u otra. En realidad, en muchos casos, provoca trabajo extra para hacer las cosas que ya se quieren hacer. En otros casos, en realidad está desalineado con lo que es mejor para los pacientes. Así que la cuestión no es si debemos dar codazos, sino más bien cómo podemos alinear estratégicamente los codazos en la dirección adecuada, teniendo en cuenta los resultados de los pacientes y la carga sobre los médicos.

Sanketh: También es ampliamente reconocido que las HCE son uno de los principales contribuyentes al agotamiento de los proveedores, y el agotamiento contribuye a los errores médicos, el aumento de la susceptibilidad a los prejuicios, y la mala toma de decisiones médicas. ¿Podría hablarnos un poco de cómo los incentivos pueden mitigar el agotamiento para reducir sus efectos adversos en la atención al paciente?

Dr. Patel: Cuando mucha gente oye el término "nudges", piensa que va a recibir una alerta o información adicional que tendrá que procesar. En realidad, los nudges que tienen más éxito son los que reducen la carga de los médicos.

Hay todo tipo de alertas e información en la historia clínica electrónica que no son útiles. Sin embargo, faltan estudios sistemáticos al respecto. Al comparar las alertas en un entorno con otro sin alertas, podemos determinar realmente la eficacia de estas alertas y, potencialmente, proporcionar pruebas sólidas para desactivar cualquier alerta ineficaz y molesta, que en realidad es sólo ruido en ese momento.

Así, podemos diseñar incentivos que, en lugar de alertar a los médicos, los orienten hacia la vía más sencilla. Por ejemplo, en el caso de la vacunación contra la gripe, en lugar de alertar a los médicos, enviamos una alerta a los auxiliares médicos cuando clasifican al paciente para la vacuna. La alerta simplemente decía al paciente: "Oiga, es temporada de gripe, debería hablar con su médico sobre esto". Si el paciente quería la vacuna, el médico firmaba y era fácil. Si no, dedicaba tiempo a hablar con el paciente sobre sus preocupaciones e intentaba resolverlas. En esta situación, el médico pasa más tiempo hablando con los pacientes que ocupándose de esas alertas, así que creo que hay muchas oportunidades en las que los nudges pueden reducir la carga de los médicos.

Otro ejemplo es un estudio que publicamos el mes pasado sobre rehabilitación cardiaca. La rehabilitación cardiaca es un programa basado en pruebas que consiste en 3 sesiones semanales, durante 12 semanas, de ejercicio estructurado con un cardiólogo in situ que aconseja sobre ejercicio, dieta y medicación. Se ha comprobado que reduce la mortalidad y los reingresos hospitalarios en torno a un 30%. Sin embargo, en el sistema sanitario de Penn y en muchos otros, menos del 20% de los pacientes eran remitidos a rehabilitación cardiaca. Supongamos que este mes ingresan 100 pacientes con un infarto de miocardio o un ictus. 85 saldrían por la puerta y nunca serían remitidos a rehabilitación cardiaca. Cuando se pregunta a los médicos si ofrecerían rehabilitación cardiaca a alguien que acaba de sufrir un infarto o un ictus, responden que todo el mundo debería recibirla. Es eficaz y la paga el seguro.

Así que empezamos a investigar por qué los médicos no remitían a sus pacientes a este servicio, y descubrimos que el proceso de remisión era muy pesado para los médicos. Tenían que rellenar un formulario en papel que constaba de unos 20 campos en medio de un ajetreado día de rondas. Básicamente, era su responsabilidad determinar quién cumplía los requisitos y quién no.

Estuvimos tres meses dándole vueltas a cómo automatizarlo. Lo que se nos ocurrió fue vincular el formulario a nuestro sistema de mensajería de texto segura para que los gestores de las rondas recibieran cada día los nombres y la ubicación de los dos o tres pacientes que debían ser derivados. El formulario tenía una plantilla, así que el médico ya no tenía que rellenarlo. Seguían teniendo que firmarlo, pero ahora era electrónico. Y también se diseñó para que fuera optativo, es decir, que el paciente fuera derivado automáticamente a menos que presentara algún problema. Entonces, el gestor de cuidados se dirigía al paciente con una lista examinada de centros de rehabilitación cardiaca, cercanos a su domicilio, cubiertos por su seguro, y facilitaba al paciente la tarea.

Descubrimos que la tasa de remisión a rehabilitación cardiaca pasó del 15% al 85% y se mantuvo así durante dos años y medio. Tuvimos dos hospitales de control que, una vez que se enteraron de estos magníficos resultados en el hospital de enfrente, sus tasas pasaron del 15% al 25%. Un aumento notablemente menor, [lo que es] una demostración de que la concienciación por sí sola no basta. Y si lo pensamos bien, lo único que hicimos fue facilitar a los médicos algo que ya querían hacer aprovechando la tecnología.

Sanketh: Wow, estos resultados son más que sorprendentes, y lo que es hermoso es que la intervención fue tan simple. Me recuerda al clásico ejemplo de los incumplimientos, que es el caso de la donación de órganos. En Estados Unidos, la gente tiene que optar por ser donante de órganos. En otros países, el valor por defecto es ser donante de órganos con la opción de no serlo. Esta es probablemente la razón por la que vemos un porcentaje menor de donantes de órganos entre la población estadounidense.

Dr. Patel: Sí, exactamente. Los incumplimientos son una de las medidas más potentes que se pueden aplicar.

Sanketh: Cambiando de tema, en un artículo suyo reciente habla de cómo el fenotipado del comportamiento puede guiar el diseño y la innovación en salud digital. Existe un equilibrio entre la personalización de una solución y su escalabilidad?

Dr. Patel: La mayoría de las intervenciones conductuales diseñadas actualmente son de talla única, lo que supone que una única intervención funcionará para personas de formas muy diferentes. Actualmente estamos buscando los mejores métodos para personalizar estas intervenciones. Las nuevas tecnologías facilitan la personalización, que a menudo es mucho más sencilla de lo que se piensa. Por ejemplo, dar un empujón personalizado a un millón de pacientes no significa realmente enviar un millón de mensajes diferentes. En lugar de eso, significa estratificar la población en cinco o seis grupos, o el número que tenga sentido, y luego enviar cinco o seis mensajes. A menudo, no es más que cambiar un par de palabras en un mensaje de texto. En algunos entornos, sin embargo, puede ser mucho más difícil hacerlo. Tenemos que ser cuidadosos a la hora de elegir las situaciones en las que el fenotipado y la personalización pueden aplicarse a gran escala.

Facebook y Google lo hacen cada día: obtienes resultados de búsqueda diferentes en función de tu ubicación. Tu feed será diferente mañana en función de las acciones que hayas realizado hoy. Tenemos que encontrar oportunidades para estos algoritmos en la personalización de la medicina digital.

Sanketh: Hablamos de cómo las tecnologías escalables y las plataformas digitales pueden democratizar los nudges. Esto se aplica a la toma de decisiones de los pacientes. Por ejemplo, la adherencia a la medicación es un gran problema en la atención sanitaria, y los nudges han demostrado su eficacia. Sin embargo, en el contexto de algunas poblaciones de pacientes, hay comunidades que no están tan familiarizadas con la tecnología. De hecho, actualmente trabajo en una clínica de bajos ingresos que atiende a pacientes sin seguro, y muchos pacientes sólo utilizan sus teléfonos para hacer llamadas telefónicas. Incluso los que tienen teléfonos inteligentes más avanzados no son muy conscientes de todas las capacidades del teléfono. ¿Cómo podemos ayudar a este tipo de pacientes con medios más que con tecnología?

Dr. Patel: Este es otro ámbito en el que tenemos que pensar en el fenotipado, porque muchas soluciones tecnológicas pueden no tener tanto sentido para las personas con menos conocimientos tecnológicos o que no tienen acceso a la tecnología, especialmente cuando se trata de productos caros como los dispositivos portátiles. Hay muchas maneras de ofrecer los mismos conocimientos sobre el comportamiento que se obtienen con intervenciones de baja tecnología. Por ejemplo, en lugar de aplicaciones sofisticadas, podemos simplemente enviar mensajes de texto o correos electrónicos.

También podemos pensar en la forma en que enmarcamos la información que ya están recibiendo si vienen a ver a su médico de atención primaria y mantienen una conversación. Muchos pacientes seguirán teniendo acceso a distintos tipos de material, ya sea en formato electrónico o en papel, por lo que creo que se pueden aplicar las mismas ideas. Lo que puede ser diferente es el canal de distribución.

Curiosamente, incluso para las personas con conocimientos tecnológicos, las soluciones de baja tecnología suelen funcionar mejor. Enviar a alguien un simple mensaje de texto a menudo consigue un mayor compromiso que pedirle que se comunique como un chatbot. Hay algunos casos en los que la alta tecnología y los algoritmos de aprendizaje automático son realmente útiles, pero en la mayoría de los casos se pueden utilizar enfoques más sencillos.

Sanketh: ¿Podría explicarnos un poco más cómo las distintas poblaciones de pacientes responden de forma diferente a las distintas intervenciones?

Dr. Patel: Los actuales esfuerzos de vacunación COVID-19 son un ejemplo perfecto. Muchos sistemas sanitarios envían información sobre el registro de vacunas por correo electrónico. A veces, las personas que trabajan en estos sistemas de salud no acceden a su correo electrónico con tanta frecuencia porque no forma parte de su flujo de trabajo. Con estas personas, es posible llegar mejor a través de mensajes de texto que por otros canales. Otro ejemplo son los países de renta baja, donde los teléfonos se utilizan más que cualquier otra plataforma. En estos países, no se utilizan portales de pacientes de lujo a través de la HCE, y los mensajes de texto son realmente el enfoque principal.

Sanketh: Hablando de COVID-19, he visto que ha escrito un artículo sobre cómo podemos utilizar nudges para mejorar la aceptación de las vacunas. Tras el anuncio de las tres vacunas candidatas, también escribí un artículo sobre las reticencias conductuales a la aceptación de las vacunas. Ahora que llevamos tres meses, ¿en qué medida cree que la comunicación y las políticas de salud pública actuales están funcionando bien en este frente desde la perspectiva de la ciencia del comportamiento?

Dr. Patel: Ahora mismo, hay más demanda de vacunas que vacunas. En algún momento, esto cambiará a una situación en la que tengamos un amplio suministro pero la mitad de la población dude o no se haya vacunado. Es entonces cuando los enfoques de las ciencias del comportamiento serán más importantes. También hemos observado desde el principio que los grupos raciales minoritarios se vacunan mucho menos que otros grupos. Todavía hay muchas posibilidades de mejorar, no sólo en la incorporación de la ciencia del comportamiento, sino también en la puesta a prueba de estos enfoques. Por el momento, no hay datos sobre lo que hacen los sistemas sanitarios o los grupos de salud pública, sobre sus mensajes y sobre si funcionan o no. Cada grupo lo hace por su cuenta.

Esta mañana hemos publicado en línea los resultados de un mega ensayo del que hablé en Twitter hoy mismo, en el que probamos 20 mensajes de texto diferentes para la vacunación contra la gripe. Nuestros resultados podrían informar los esfuerzos de vacunación de COVID-19. Descubrimos que el mejor mensaje era el que decía que la vacuna de la gripe está "reservada para ti", en lugar de decir "disponible". Este simple cambio se correlacionó con un aumento relativo del 11% en la vacunación contra la gripe en un Walmart, donde casi un millón de personas acuden a las farmacias.

Sin embargo, la palabra "reservada" creó cierta preocupación en las farmacias porque implica falsamente que las farmacias podrían quedarse sin la vacuna. En su lugar, utilizamos el término "esperando por usted" para las vacunas disponibles. Este lenguaje también dio lugar a un aumento del 10% en la captación. Este tipo de intervenciones sencillas podrían incorporarse a la campaña de vacunación COVID-19 para mejorar las tasas de vacunación.

Sanketh: Me encanta. Al principio de la pandemia, al gobierno se le ocurrió el término distanciamiento social, que se centra en lo negativo más que en lo positivo. Una alternativa mucho mejor habría sido probablemente "distanciamiento físico" o quizá incluso algo que se centrara en los beneficios, como "distanciamiento de seguridad". Esperemos que veamos algunos de esos cambios adoptados a gran escala en el contexto de la aceptación de la vacuna COVID-19.

Hablemos del futuro del campo. En 2019, la unidad nudge organizó el simposio "Nudges in Health Care". Y después del evento de dos días, muchos líderes en atención médica se inspiraron y comenzaron a tomar medidas para lanzar su propio equipo de diseño conductual para sus propios hospitales. ¿Con qué rapidez están adoptando el concepto los hospitales? ¿Llegará un momento en que todos los grandes hospitales universitarios cuenten con uno en el futuro?

Dr. Patel: La idea se está extendiendo rápidamente. Nuestro próximo simposio se celebrará el 20 de mayo de 2021 y ya se han inscrito más de 400 asistentes de 200 organizaciones de todo el mundo. En los dos últimos años se han puesto en marcha varias unidades, a las que hemos ayudado en el proceso. Ahora hay una en Geisinger, UCLA y la Universidad de Washington. Creo que en los próximos años se crearán muchas más, pero en otras bastará con incorporar algunos de estos principios a los equipos existentes.

Hay muchos equipos que ya trabajan en informática sanitaria y en cómo pensamos las decisiones en la historia clínica electrónica. El sistema sanitario de cada país es diferente. Algunos tienen una gran experiencia en ciencias del comportamiento, otros no. Algunos cuentan con un equipo sólido para aplicar este tipo de perspectivas [e] intervenciones; otros, no tanto. Nuestro objetivo es ayudar a acelerar ese movimiento e intentar que los sistemas interesados dispongan de los recursos y materiales que necesitan.

Sanketh: ¿Cuán difícil es para un hospital sin una sólida base de ciencias del comportamiento aplicar los resultados de sus estudios de investigación en la unidad nudge?

Dr. Patel: No es tan difícil empezar. Tenemos formas de que puedan interactuar con nuestro equipo y con otros equipos para comunicarse y obtener información. Pero eso es algo que estamos trabajando para facilitar aún más.

Nuestro objetivo es hacerlo menos difícil. Para ello, publicamos todas nuestras investigaciones para que la gente aprenda de ellas y las aproveche. Tenemos ejemplos de más de 50 proyectos, muchos de los cuales han tenido grandes éxitos y otros no han funcionado. Nos gustaría que la gente aprendiera incluso de nuestros fracasos para evitar cometer los mismos errores. Celebramos los simposios para difundir el trabajo.

Sanketh: Todo gira en torno a la economía. Cuál es el retorno de la inversión para los hospitales que quieren implantar una unidad nudge?

Dr. Patel: El coste varía, y depende mucho de si las instituciones contratan a gente nueva para sus equipos, por ejemplo. Nuestro grupo se financia en un 90% con subvenciones. Obtenemos un poco de financiación de la fundación de nuestro sistema sanitario, que luego aprovechamos para conseguir más subvenciones que aceleran el trabajo.

El retorno de la inversión puede ser increíble. El primer proyecto analizó las tasas de prescripción de medicamentos genéricos frente a los de marca. Nuestra intervención hizo que los medicamentos genéricos fueran las opciones por defecto, y los médicos tuvieron que optar activamente por no recetar un medicamento de marca. A lo largo de dos años, esta intervención ahorró unos 32 millones de dólares. Y lo más asombroso es que sólo se tardó una hora en poner en práctica la intervención. Así que el potencial de retorno de la inversión es enorme, en el sentido de que sólo uno o dos proyectos pueden superar el coste de implantación de este tipo de equipos.

Sanketh: Es asombroso, estoy deseando que se adopte ampliamente la ciencia del comportamiento en los sistemas hospitalarios, y estoy deseando asistir al Simposio 2021 Nudges in Health Care en mayo.

Los nudges y la reformulación de las arquitecturas de elección están ganando rápidamente atención en el sector sanitario, y están demostrando rápidamente su valor para las múltiples partes implicadas en la atención sanitaria. Especialmente con el aumento de la innovación en salud digital, el aprovechamiento de los conocimientos de la ciencia del comportamiento ofrece una gran oportunidad para aumentar la personalización de la atención sanitaria y, a su vez, orientar la toma de decisiones médicas hacia la mejora de los resultados.