Modelo de queso suizo

En los últimos años ha surgido un nuevo campo de estudio conocido como "ciencia de la seguridad". La ciencia de la seguridad está fundamentalmente relacionada con otros campos, como la ingeniería y la sanidad. Su alcance no se limita a la seguridad física y psicológica, sino que también incluye cuestiones de seguridad, como la ciberseguridad. Los avances en la ciencia de la seguridad preteⁿden informar la toma de decisiones en una variedad de disciplinas.1 Un modelo utilizado por los científicos de la seguridad para evaluar el riesgo es el Modelo del Queso Suizo.

Cada loncha de queso suizo está llena de agujeros. El tamaño y el número de agujeros varían de una loncha a otra. En este modelo, una loncha de queso suizo simboliza una determinada medida adoptada para minimizar el riesgo. Cada loncha de queso puede considerarse una línea de defensa contra los accidentes. Ejemplos de diferentes "rebanadas" dentro de una organización determinada pueden ser la gestión, la asignación d^e recursos y un programa de seguridad eficaz.2

Cada loncha de queso suizo tiene sus propios agujeros. Estos agujeros representan deficiencias o áreas en las que puede haber fallos. Algunas rebanadas pueden tener más agujeros que otras. Cuando todas las rebanadas de una organización determinada se apilan juntas, representan la defensa de la organización contra el riesgo en su conjunto. Como todos los trozos de queso tienen agujeros en diferentes zonas (lo que representa sus diferentes puntos débiles), a veces uno o más trozos de queso taparán un agujero en otro trozo de queso. Esto simboliza cómo algunas facetas de una organización tienen puntos fuertes que pueden compensar los defectos de otras. Sin embargo, a veces los agujeros se superponen, dando lugar a un agujero que atraviesa toda la pila de queso. Esto representa un punto débil que es común a todas las áreas de una organización dada, donde existe el mayor potencial para que se produzca un fracaso.

El modelo del queso suizo demuestra que, por lo general, un fallo no puede atribuirse a una única causa; los accidentes suelen ser el resultado de una combinación de f^actores.3 Sugiere que la mayoría de los accidentes son el resultado de errores latentes, que son fallos intrínsecos a un procedimiento, una máquina o un sistema. Los errores latentes son desencadenados por errores activos, que son comportamientos inseguros llevados a cabo por partes individuales. Así pues, no son simplemente los errores cometidos a nivel individual los que conducen a un accidente. En los modelos de evaluación de riesgos, tambiéⁿ debemos considerar las condiciones latentes que pueden desencadenar estos errores.4

El Modelo del Queso Suizo se ha utilizado para ayudar a las organizaciones a comprender por qué se producen los accidentes a pesar de sus mejores esfuerzos por prevenirlos. Es útil para identificar los puntos débiles y desarrollar estrategias para combatirlos. El objetivo de la ciencia de la seguridad es maximizar la productividad minimizando al mismo tiempo el riesgo de daños, y el Modelo del Queso Suizo es un activo para el avance de este campo.

A un profesor de la Universidad de Manchester llamado James Reason se le atribuye la creación del Modelo del Que^so Suizo.5 Presentó el concepto en su libro Human Error, publicado en 1991. En este libro, desarrolla su teoría de que los accidentes no son el resultado de uno o más sucesos independientes. En su lugar, postula que los accidentes se producen debido a varios factores interconectados que, juntos, culminan en un fallo. Un ejemplo que utiliza para ilustrar su punto de vista es el del desast^re del Challenger de 19866 , una tragedia histórica en la que un transbordador espacial explotó tan sólo 73 segundos despu^és de despegar, matando a las siete personas que iban a bordo7.

El objetivo de este modelo es informar la toma de decisiones que, en última instancia, evitará que se produzcan accidentes. Teniendo en cuenta que todas las líneas de defensa de una organización están interconectadas, los responsables de la toma de decisiones pueden aplicar políticas e intervenciones que minimicen eficazmente el riesgo. El Modelo del Queso Suizo pretende ayudar a las organizaciones a evitar los errores más comunes. También aborda la importancia de minimizar los errores latentes, que, cuando son desencadenados por errores activos, pueden dar lugar a accidentes. Uⁿa forma de hacerlo es mantenerse al día de las últimas normas y avances tecnológicos.8

Este modelo también ha dado lugar a una comunicación eficaz, ya que presenta los accidentes organizativos de una forma que puede ser fácilmente visualizada y comprendida por cualquier persona, independientemente de su área de es^pecialización o nivel dentro de la organización.9 Mientras que los aspectos específicos del análisis de riesgos y la prevención de accidentes son complejos y pueden resultar difíciles de comprender para muchos, este modelo puede presentarse de forma sencilla, proporcionando a muchas personas una comprensión básica de estos complicados temas.

Una de las primeras críticas a este modelo provino del propio James Reason. Le preocupaba que el modelo se estuviera aplicando de forma demasiado ampl^ia y dogmática10 : "Es posible que el péndulo haya oscilado demasiado en nuestros intentos actuales de localizar posibles errores y contribuciones accidentales que están muy separados, tanto en el tiempo como en el espacio, de l^os propios acontecimientos" (p. 234).11 Aunque fue el primero en plantear esta preocupación, no fue ni mucho menos el último.

Al igual que Reason, otros han expresado su preocupación por la aplicación excesiva de este modelo. A algunos les preocupa que la gente lo utilice como una heurística, una especie de regla empírica que sirve para e^xplicar cualquier accidente o fallo.12 Es posible que la aplicación rígida de este modelo lleve a las organizaciones a buscar las condiciones latentes que dieron lugar al accidente, cuando la causa principal puede no h^aber sido en realidad más que un error humano.13

Este modelo también ha sido criticado por ser demasiado genérico. Se ha sugerido que no basta con decir que las distintas medidas de protección están conectadas; para que este modelo sea útil para minimizar eficazmente el riesgo, tendría que decirnos cómo están conectadas.14

Gran parte de estas críticas se deben a que el modelo se ha aplicado a un ámbito mucho más amplio que el previsto originalmente. Quienes defienden el Modelo del Queso Suizo argumentan que, aunque tiene sus limitaciones, el modelo ha sido imprescindible para introducir los factores sistémicos en los modelos de prevención de accidentes. Además, es una metáfora comprensible para cualquiera, independientemente de su nivel de conocimientos. Aunque su capacidad para ofrecer orientación es objeto de acalorados debates, este modelo es elogiado por su capacid^ad para transmitir el concepto de accidentes organizativos de una forma accesible.15

La pandemia COVID-19

El modelo del queso suizo puede aplicarse a la pandemia de COVID-19, de forma que cada capa de queso representa una medida diferente adoptada para frenar la propagación del virus. Por ejemplo, una capa puede representar el distanciamiento social, la siguiente el uso de mascarillas y otra el l^avado de manos.16

Ninguna medida preventiva basta por sí sola para frenar la propagación de forma significativa. Sin embargo, tomadas en conjunto, pueden limitar el riesgo de contraer el virus. Aplicada al contexto de la pandemia, esta teoría pone de relieve hasta qué punto están conectadas estas líneas de defensa. Cada intervención tiene sus deficiencias. Sin embargo, cuando las distintas intervenciones se superponen, son capaces de compensar los defectos de las demás, reduciendo significativamente el riesgo de infección. A medida que se derogan las restricciones -por ejemplo, aumentando el número de personas permitidas en las reuniones en lugares cerrados- aumenta el riesgo de contraer el virus. Esto puede considerarse como si se retirara una loncha de queso de la pila, lo que permite que queden al descubierto más agujeros.

Con algo tan grave como una pandemia, la gestión de riesgos es de la máxima importancia. Para salvar vidas y garantizar que los hospitales no se vean desbordados por los pacientes, es fundamental reducir la propagación del virus. El modelo del queso suizo es una metáfora útil para entender por qué es tan necesario que todo el mundo siga practicando las medidas preventivas recomendadas. También ilustra cómo no podemos elegir las medidas que tomamos: todas trabajan juntas para minimizar el riesgo de infección.

1. Aven, T. (2014). ¿Qué es la ciencia de la seguridad? Safety Science, 67, 15-20. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2013.07.026
2. Bell, A. (2018). Cómo usar el modelo de causalidad de accidentes Swiss Cheese. Soluciones de formación empresarial. http://blog.enterprisetraining.com/swiss-cheese-accident-causation-model/
3. Ver 2
4. Ver 2
5. D'Amore, R. (2020). "¿Qué es el 'modelo del queso suizo' y cómo puede aplicarse al coronavirus?". GlobalNews.ca. https://globalnews.ca/news/7393839/coronavirus-swiss-cheese-model/
6. Ver 2
7. Howell, E. (2019). Challenger: El desastre del transbordador que cambió la NASA. Space. https://www.space.com/18084-space-shuttle-challenger.html
8. Ver 2
9. Larouzee, J. y Le Coze, J.C. (2020). Buenas y malas razones: El modelo del queso suizo y sus críticos. Safety Science. 126. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2020.104660
10. Ver 9
11. Reason, J. (1997). Managing Risks of Organizational Accidents. Ashgate Publishing Limited, Aldershot, Reino Unido.
12. Ver 9
13. Ver 9
14. Ver 9
15. Ver 9
16. Ver 5